Reajuste por sinistralidade nos planos de saúde coletivos: o que é, quando pode acontecer e quando é abusivo?
Os planos de saúde coletivos, especialmente os planos por adesão ou empresariais com poucos beneficiários, têm se tornado uma alternativa comum para quem busca valores mais acessíveis na contratação inicial. Porém, o que começa como uma vantagem pode se tornar uma dor de cabeça nos anos seguintes: isso por conta do chamado reajuste por sinistralidade.
Essa modalidade de aumento tem gerado muitos questionamentos — e ações judiciais —, especialmente quando os valores se tornam inviáveis para o consumidor. Mas afinal, o que é esse reajuste e quando ele é legal?
O que é o reajuste por sinistralidade?
O reajuste por sinistralidade é o aumento aplicado ao plano de saúde coletivo com base no uso dos serviços pelos beneficiários. Em outras palavras, se o grupo utilizou muito o plano — com consultas, exames, internações —, a operadora pode alegar que teve prejuízo e repassar esse custo em forma de reajuste.
É uma forma da empresa “equilibrar” as despesas, mas pode se tornar abusiva, principalmente quando os beneficiários não têm transparência sobre os critérios utilizados.
Como funciona o reajuste por sinistralidade?
Diferente dos planos individuais (regulados pela ANS com teto de reajuste anual), nos planos coletivos o reajuste por sinistralidade não tem limite definido pela ANS. A operadora e a administradora de benefícios fazem um cálculo com base na sinistralidade do grupo, ou seja, quanto o grupo utilizou versus quanto pagou de mensalidade.
Esse reajuste normalmente é anual, mas pode variar conforme o contrato. O problema é que muitas vezes o aumento ocorre de forma abrupta e sem justificativa clara — o que pode ser contestado na Justiça.
Planos falsos empresariais e o impacto da sinistralidade
É comum hoje a venda de planos de saúde “falsos coletivos empresariais”, nos quais o consumidor é incluído como sócio de uma empresa fictícia ou como parte de uma associação profissional genérica.
Esses planos são comercializados com mensalidades muito atrativas, mas não explicam que os reajustes por sinistralidade poderão ser pesados. Com o passar do tempo, o valor da mensalidade aumenta de forma substancial, tornando o plano inviável para o consumidor comum.
O que o contrato deve conter sobre o reajuste por sinistralidade?
Para que o reajuste por sinistralidade seja considerado legal, o contrato do plano de saúde deve prever de forma clara:
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A periodicidade do reajuste (geralmente anual);
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A forma e prazo de comunicação ao beneficiário;
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A possibilidade de negociação ou contestação.
Se o contrato não traz essas informações, o reajuste pode ser considerado abusivo e nulo — e o consumidor pode buscar reparação judicial.
Quando o reajuste por sinistralidade é abusivo?
Alguns exemplos de reajuste abusivo:
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Aumento excessivo e desproporcional (por exemplo, mais de 40% em um ano);
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Falta de justificativa técnica e financeira clara;
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Aplicação de reajuste fora da data contratual;
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Aplicação de reajuste em contratos que não preveem a cláusula de sinistralidade;
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Reajuste discriminatório, por conta de idade ou condição de saúde do beneficiário.
Perguntas frequentes sobre reajuste por sinistralidade no plano de saúde
O que é o reajuste por sinistralidade?
É o aumento da mensalidade do plano coletivo com base na frequência e intensidade de uso dos serviços de saúde por parte do grupo de beneficiários.
Como funciona o reajuste por sinistralidade?
Funciona como um reequilíbrio contratual: se a operadora teve muitos gastos com o grupo, ela aplica um aumento proporcional. Mas precisa estar previsto em contrato e ser justificado com dados claros.
Como o reajuste por sinistralidade afeta planos falsos empresariais?
Esses planos, vendidos com mensalidades inicialmente mais baratas, costumam aplicar reajustes pesados com o tempo, sem transparência. Muitos consumidores são pegos de surpresa.
O que a Justiça diz sobre o reajuste por sinistralidade no plano falso empresarial?
A Justiça tem entendido que, quando o contrato é vago ou o reajuste é aplicado de forma desproporcional, o aumento é abusivo. Muitos juízes anulam esses reajustes e determinam a devolução dos valores pagos a mais.
Reajuste por sinistralidade é legal?
É legal somente quando está previsto no contrato e respeita critérios técnicos e proporcionais. Caso contrário, pode ser considerado nulo e abusivo.
Reajustes abusivos: o que fazer?
Você pode contestar administrativamente com a operadora, buscar auxílio jurídico e até ingressar com ação judicial para suspender o aumento, revisar o contrato e obter ressarcimento.
Como o advogado especialista em saúde pode ajudar?
Um advogado especializado pode analisar o contrato, verificar a legalidade do reajuste, ingressar com ação judicial para suspender o aumento, garantir a manutenção do plano e buscar indenização, se houver prejuízos ao consumidor.
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Advogado PLANO DE SAÚDE LONDRINA
