Ação Medicamento de Alto Custo: Saiba o Que Fazer em Caso de Negativa do Plano de Saúde

julho 19, 2025

Ação Medicamento de Alto Custo: Saiba o Que Fazer em Caso de Negativa do Plano de Saúde

Se você está em busca de um remédio de alto custo negado pelo seu plano de saúde, chegou ao lugar certo. Neste artigo, o Dr. Rodolfo Lopes, advogado especialista em Direito à Saúde, explica tudo o que você precisa saber sobre a ação judicial para obrigar o plano de saúde a fornecer medicamentos de alto custo.

Negativas de cobertura são, na maioria das vezes, ilegais e abusivas, especialmente quando o medicamento é prescrito por um médico e possui registro na Anvisa. Continue a leitura e veja como agir, quais são seus direitos e por que recorrer à Justiça pode ser o caminho mais rápido e eficaz para garantir seu tratamento.

O Que É Um Medicamento de Alto Custo?

Não há um único conceito legal sobre o que é um remédio de alto custo. Geralmente, são considerados de alto custo os medicamentos que não são vendidos em farmácias comuns, precisam de receita especial ou têm valor elevado — como imunobiológicos, antineoplásicos, imunoterapias, entre outros.

Mais importante que o preço, o que importa é a indicação médica, o registro na Anvisa e a comprovação científica da eficácia. Nesses casos, o plano de saúde é obrigado a fornecer o medicamento, mesmo que ele não esteja no Rol da ANS.

Quando o Plano de Saúde Deve Fornecer o Medicamento?

O plano de saúde deve fornecer o medicamento sempre que:

Houver prescrição médica fundamentada;
O medicamento possuir registro sanitário na Anvisa;
O tratamento for essencial e urgente para a sua saúde.

Não importa se o medicamento é de uso oral, injetável, hospitalar ou domiciliar. Se está indicado pelo seu médico e tem base na Medicina Baseada em Evidências, o plano deve custear.

“Meu Plano Disse Que o Medicamento Não Está no Rol da ANS. E Agora?”

O Rol da ANS é apenas uma lista mínima de cobertura obrigatória. Ele não limita os seus direitos. A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e o entendimento atual do Superior Tribunal de Justiça (STJ) garantem que, mesmo fora do Rol, é possível obter o medicamento judicialmente, desde que:

Haja recomendação médica fundamentada;
O medicamento tenha registro na Anvisa ou autorização excepcional de importação.

Portanto, não aceite a negativa como definitiva. Procure um advogado especialista.

Quais Planos São Obrigados a Cobrir Medicamentos Caros?

Todos os planos de saúde são obrigados a cobrir medicamentos de alto custo, independentemente:

Da modalidade (individual, familiar, empresarial ou coletivo por adesão);
Do tipo de contrato (básico, especial, executivo);
Se o médico é credenciado ou particular.

O que determina a obrigatoriedade não é o tipo de plano, mas sim a necessidade clínica do paciente e a legalidade do tratamento.

Quais Medicamentos Costumam Ser Negados?

Entre os medicamentos com maiores índices de negativa de cobertura pelos planos estão:

Imunobiológicos: como dupilumabe, omalizumabe, secuquinumabe, entre outros;
Antineoplásicos e imunoterapias: como pembrolizumabe, olaparibe, bevacizumabe, rituximabe;
Tratamentos de doenças raras ou crônicas, como esclerose múltipla, artrite reumatoide, câncer, hepatite C, HIV.

O Que Fazer em Caso de Negativa?

Se o seu plano de saúde recusou fornecer um medicamento essencial, siga este passo a passo:

Solicite a negativa por escrito, com a justificativa do plano;
Reúna:
- Relatório médico detalhado;
- Exames que comprovem o diagnóstico;
- Comprovante de pagamento do plano;
- Receitas e histórico clínico;
Procure um advogado especialista em Direito da Saúde;
Inicie uma ação judicial com pedido de liminar, para garantir o medicamento com urgência.

O Plano Pode Substituir o Medicamento Prescrito por Outro?

Não pode. O plano de saúde não pode trocar ou modificar a prescrição médica. Apenas o profissional responsável pelo tratamento pode decidir o que é adequado ao seu caso. A substituição por um medicamento mais barato é ilegal e fere o direito à escolha do tratamento.

A Ação Judicial Demora?

Não. Casos de fornecimento de medicamentos são tratados com prioridade pela Justiça. Seu advogado pode ingressar com um pedido de tutela de urgência (liminar), que costuma ser analisado em poucos dias. Assim, você não precisa esperar o fim do processo para começar a receber o medicamento.

Vale a Pena Entrar com Ação Judicial?

Sim. Se o plano de saúde nega um medicamento de alto custo prescrito, a ação judicial é o caminho mais eficaz para garantir seus direitos. Há inúmeras decisões favoráveis e a jurisprudência é sólida a favor dos pacientes.

Além disso, você não será prejudicado por mover uma ação. A operadora não pode cancelar seu plano, retaliar ou aumentar seu valor por esse motivo.

Conclusão

Se você teve um medicamento de alto custo negado, saiba que não está sozinho. A lei está do seu lado e você pode buscar seus direitos na Justiça com apoio técnico e especializado.

📌 O escritório do Dr. Rodolfo Lopes, referência nacional em Direito da Saúde, atua com urgência em ações contra planos de saúde. Avaliamos gratuitamente o seu caso e ingressamos com liminares rápidas para garantir o início imediato do tratamento.